在過(guò)去的一年中，消化內(nèi)鏡在多個(gè)領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。筆者盤點(diǎn)了消化內(nèi)鏡2024年度十大進(jìn)展，并以此進(jìn)行思考和展望，希望能促進(jìn)消化內(nèi)鏡學(xué)科進(jìn)一步發(fā)展。
我國(guó)近年來(lái)大力推行消化道腫瘤篩查，食管癌及胃癌5年相對(duì)生存率有明顯的提高，但消化道早期癌檢出率較發(fā)達(dá)國(guó)家依然相對(duì)偏低，且各地區(qū)之間差異較大。該共識(shí)主要針對(duì)放大內(nèi)鏡的上消化道早期癌篩查，并聯(lián)合病理診斷進(jìn)行方法闡述，重點(diǎn)講述放大內(nèi)鏡篩查的臨床應(yīng)用價(jià)值、準(zhǔn)備工作、開(kāi)展方法、質(zhì)控及放大內(nèi)鏡聯(lián)合病理工作的開(kāi)展方法，并對(duì)常規(guī)放大內(nèi)鏡篩查應(yīng)用的場(chǎng)景做了進(jìn)一步的細(xì)化，以期望規(guī)范相關(guān)臨床工作。
胰管結(jié)石是慢性胰腺炎的常見(jiàn)病理改變，在慢性胰腺炎病程中發(fā)生率高達(dá)90%。目前，胰管結(jié)石的治療方式主要包括胰腺體外震波碎石術(shù)（P?ESWL）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和外科手術(shù)。對(duì)于體積較大的結(jié)石，國(guó)際慢性胰腺炎治療指南和中國(guó)慢性胰腺炎診治指南均建議先行體外震波碎石術(shù)將結(jié)石粉碎后再行后續(xù)治療。該共識(shí)是國(guó)內(nèi)外首部P?ESWL技術(shù)的共識(shí)意見(jiàn)，為P?ESWL的適應(yīng)證與禁忌證、操作流程、患者術(shù)前術(shù)后處理提供了一套相對(duì)系統(tǒng)、規(guī)范的管理建議。希望通過(guò)本共識(shí)進(jìn)一步提升P?ESWL技術(shù)的規(guī)范性，提高碎石成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
近年來(lái)，內(nèi)鏡下減重與代謝治療（EBMTs）逐漸發(fā)展起來(lái)，為肥胖癥的治療提供了新的選擇。EBMTs的干預(yù)類型包括胃內(nèi)干預(yù)和小腸干預(yù)，其中胃內(nèi)干預(yù)包括胃內(nèi)球囊、內(nèi)鏡下胃重塑、抽吸治療和經(jīng)幽門氣梭術(shù)，主要療效終點(diǎn)是體重的減輕；而小腸干預(yù)包括十二指腸空腸旁路襯墊和十二指腸黏膜重塑，主要療效終點(diǎn)是血糖改善。美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）和歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）聯(lián)合制定了本指南，旨在對(duì)EBMTs在肥胖癥管理中的作用提供循證總結(jié)和建議。
低位結(jié)直腸癌占我國(guó)確診的直腸癌患者中的多數(shù)，目前，外科手術(shù)治療仍然是直腸癌最有效的治療方法，但由于低位結(jié)直腸癌的病灶距離肛門較近，保肛率較低，對(duì)患者術(shù)后的身心造成了重大影響。
筆者團(tuán)隊(duì)一直致力于“保全器官、保留功能”，不斷挑戰(zhàn)極限，為低位早期直腸腫瘤、局部晚期低位直腸癌、低位直腸間質(zhì)瘤或低位直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤開(kāi)辟超級(jí)微創(chuàng)治療新方式，形成一套放療、化療與內(nèi)鏡治療相結(jié)合的規(guī)范治療體系。在不削減治療效果、不降低局部復(fù)發(fā)率的同時(shí)，有效恢復(fù)患者的生活質(zhì)量，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。這項(xiàng)研究是“十四五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“消化道腫瘤超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)療效評(píng)價(jià)體系建立和應(yīng)用模式研究”的重要成果。
消化道狹窄的傳統(tǒng)治療方法包括外科手術(shù)、內(nèi)鏡下切開(kāi)和擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)等。但一些病情復(fù)雜的患者依然無(wú)法得到有效救治。
西安交通大學(xué)的磁外科團(tuán)隊(duì)針對(duì)復(fù)雜的消化道狹窄，利用稀土金屬釹鐵硼強(qiáng)磁生物效應(yīng)，以“磁壓榨吻合”新型消化道吻合重建思路，幫助多例消化道狹窄患者解除了病痛。針對(duì)1例克羅恩術(shù)后腸吻合口狹窄患者，首先讓患者完成吞磁；確認(rèn)磁體已接近腸狹窄近端后，再用內(nèi)鏡將母磁體送到腸狹窄遠(yuǎn)端，X線下可見(jiàn)兩端磁體自動(dòng)對(duì)位相吸。最后吻合口建立，磁體脫落并經(jīng)肛門排出。復(fù)查腸鏡檢查磁吻合口通暢。
膽囊息肉和膽胰管腫瘤性病變目前的常規(guī)治療方法首選外科手術(shù)，然而其會(huì)改變?nèi)梭w的固有解剖結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致系列不良事件發(fā)生。例如，腹腔鏡膽囊切除后有可能引起胃輕癱、腸道微生物群破壞、Oddi括約肌功能破壞以及膽囊切除術(shù)后綜合征。
必一運(yùn)動(dòng)
為解決以上痛點(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)以超級(jí)微創(chuàng)理念為核心，在豬模型和臨床中引入了CA-EMR治療膽胰管內(nèi)病變，并證實(shí)了CA-EMR治療膽囊息肉和膽胰管腫瘤性病變的可行性和安全性，臨床技術(shù)成功率100%。筆者團(tuán)隊(duì)還在膽道子鏡下通過(guò)CA-EMR的方式實(shí)現(xiàn)對(duì)膽胰管病變的精準(zhǔn)完整切除，是關(guān)于使用圈套器切除治療膽囊息肉和膽胰管腫瘤性病變的研究的世界首次系列病例報(bào)道。然而，CA-EMR這項(xiàng)研究還需要開(kāi)展更大樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究，以便在臨床中成熟推廣。
共聚焦顯微內(nèi)鏡可實(shí)時(shí)、在體對(duì)消化道黏膜表面行細(xì)胞層面檢查，實(shí)現(xiàn)了“光學(xué)活檢”，目前已被寫入國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)意見(jiàn)。共聚焦顯微內(nèi)鏡實(shí)時(shí)提供的在體細(xì)胞級(jí)病理圖像，可以輔助醫(yī)生在診療過(guò)程中快速判斷患者病灶性質(zhì)，大大縮短了診斷周期。
必一運(yùn)動(dòng)
海軍軍醫(yī)大學(xué)團(tuán)隊(duì)的科技部“十四五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“超聲與共聚焦復(fù)合內(nèi)鏡應(yīng)用示范研究”項(xiàng)目，由國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心牽頭，建設(shè)覆蓋全國(guó)32家以上區(qū)域示范中心、64家以上省域示范中心、600家以上市域示范中心的四級(jí)應(yīng)用示范體系，以形成共聚焦技術(shù)及超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)新型診療技術(shù)的落地生根。
香港中文大學(xué)團(tuán)隊(duì)和瑞士蘇黎世聯(lián)邦理工學(xué)院團(tuán)隊(duì)，全球首次利用豬模型，成功進(jìn)行遠(yuǎn)程磁控內(nèi)鏡手術(shù)，并取得胃壁活組織。在這項(xiàng)跨越9300公里的手術(shù)中，團(tuán)隊(duì)在香港手術(shù)臺(tái)旁邊放置了一部服務(wù)器電腦，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接名為Navion的便攜式磁性導(dǎo)航系統(tǒng)和可磁控的內(nèi)鏡兼整套機(jī)器人系統(tǒng)。在蘇黎世的控制臺(tái)上，操作員通過(guò)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸與位于香港手術(shù)室內(nèi)的機(jī)器人系統(tǒng)溝通。
磁控內(nèi)鏡能夠在豬模型的胃內(nèi)完成“后屈”，而“后屈”是內(nèi)鏡檢查成功與否的一項(xiàng)重要指標(biāo)，大幅度屈曲是磁控內(nèi)鏡的一大挑戰(zhàn)，成功“后屈”也反映其克服了操作限制，能夠如常規(guī)內(nèi)鏡般在體內(nèi)流暢地移動(dòng)。研究成果凸顯了這項(xiàng)嶄新技術(shù)的效用和潛力，將能為缺乏醫(yī)療服務(wù)的偏遠(yuǎn)地區(qū)患者實(shí)現(xiàn)更快的診斷和手術(shù)治療。
胃輕癱是一種以胃運(yùn)動(dòng)功能改變導(dǎo)致胃排空延遲和幽門括約肌功能障礙為特點(diǎn)的綜合征。臨床以腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等為主要癥狀，多見(jiàn)于糖尿病患者。傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療和經(jīng)口內(nèi)鏡幽門括約肌切開(kāi)術(shù)。對(duì)于以上治療效果不佳的患者，胃電刺激也有可能成為治療胃輕癱的潛在干預(yù)措施。
來(lái)自法國(guó)的研究團(tuán)隊(duì)，嘗試?yán)脙?nèi)鏡將Micra無(wú)線微型起搏器置入到胃竇-胃底交界處，以進(jìn)行高頻、低能量的沖動(dòng)輸送。該裝置由美敦力制造，大小約2.6 cm×0.7 cm，本來(lái)是為心臟應(yīng)用而開(kāi)發(fā)，而在本研究中則被用作胃刺激器。該研究證明了在豬胃中植入和移除Micra起搏器的技術(shù)可行性，為進(jìn)一步研究其在人體的應(yīng)用可行性奠定了基礎(chǔ)。
潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡評(píng)估通常僅反映所觀察到的最嚴(yán)重受累部分。而腸道黏膜的損傷程度和范圍卻因人而異，使用AI視覺(jué)方法可以更好地量化黏膜損傷的細(xì)節(jié)。
研究者們利用計(jì)算機(jī)視覺(jué)分析處理潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡視頻，對(duì)傳統(tǒng)的梅奧內(nèi)鏡評(píng)分進(jìn)行空間映射AI生成累積疾病評(píng)分（CDS）。結(jié)果顯示，CDS不僅能夠識(shí)別出不同癥狀時(shí)的鏡下差異，而且能識(shí)別出不同治療方法的鏡下改善差異。此外，這些對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎評(píng)估治療效果和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)決策具有潛在臨床意義。
